在医疗行业深化改革的今天，DRG即按疾病诊断相关分组，DIP即按病种分值的支付方式，将两者相结合能够有效破解医疗费用不合理增长的局面，提升服务效率。要真正理解DRG/DIP的价值，应直面医院在成本管理中面临的痛点与难点，分析长期存在的结构性矛盾，推动支付方式的变革。

成本核算中建立“精细账”

传统医院成本核算长期停留在粗放式阶段，最大痛点在于核算与实际业务相脱节。一台手术的成本包括耗材、药品等直接费用，也有手术室折旧、医护人员薪酬、水电能耗等间接成本。但在旧有模式下，多数医院仅能统计科室级总成本，无法精准拆分到具体病种、手术、患者。同一台手术使用的进口器械与国产器械成本差异较大，但传统核算常按科室均摊简单处理，护理人员同时负责多个患者时，工时成本如何拆分？此类问题导致医院无法准确回答“做一个髋关节置换术到底赚不赚钱”“哪个病种是亏损重灾区”等问题，难以基于成本优化资源配置。

成本控制面临“降本”与“保质”的难题

医保支付压力下，医院利用压缩耗材采购价、控制药品使用等方式降低成本，但患者对医疗质量的需求不断提升，新技术、新设备的引进又必然推高成本。质子治疗设备的单台设备成本超5亿元，年维护费用数千万元，尽管治疗效果较佳，但高昂的固定成本与有限的医保支付标准形成落差，让医院陷入“用则亏损、不用则竞争力下降”的两难。

临床科室作为成本发生的主体，却往往缺乏成本意识。医生为追求手术效果倾向于使用高价耗材，护士对一次性用品的浪费习以为常，行政部门办公经费管控较为宽松。此类行为背后是“成本与科室绩效脱钩”的制度性缺陷。

医保支付下成本与收益的困境

医保支付方式改革前，医院主要依赖“按项目收费”，即做多少检查、用多少药品就收多少钱，此种模式下成本与收益直接挂钩，医院缺乏控制成本的动力。但随着DRG/DIP的推行，医保按病种打包付费，医院面临结余留用、超支自担的新规则，成本与收益的矛盾较为明显。定价与成本脱节的问题，暴露了传统成本管理的滞后。医院无法提前测算病种成本，也难以优化诊疗路径控制费用。

当前多数医院的医院信息系统HIS、实验室信息系统LIS、影像归档系统PACS等独立运行，成本数据分散在财务、物资、临床等多个部门。耗材从采购入库到使用消耗的数据，无法与患者的诊疗记录、收费信息实时联动，因此成本核算存在2—3个月的滞后。

从实际情况来看，多数医院可能依赖Excel手工汇总数据，难以实现成本监控。了解每个病种的成本构成，需从5个系统导出数据，手动匹配患者ID和费用明细，整理数据需花3天，难以实时决策。

人力成本方面，部分医院护士缺口不得不通过第三方公司招聘，人力成本比正式员工高10%—20%，此部分刚性支出根本压不下来，当前医院人力资源管理成本不断提升，导致成本与收益之间面临着一定的矛盾。当前医院成本管理中，医保支付标准调整、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格改革等均会直接影响成本结构。以心脏支架集采为例，批次集采后价格从1.3万元降至700元，医院虽降低了采购成本，但患者自付比例下降导致医保支付占比上升，反而增加了结算的复杂程度。因此，在当前医院管理过程中，痛点的长期存在使得DRG/DIP从可选改革变为必然选择。DRG/DIP将疾病按临床相似性和资源消耗相近性进行分组，本质上是用打包付费倒逼医院关注成本。当医院知道某DRG组的医保支付额固定为2万元时，即优化诊疗流程，选择性价比更高的耗材，减少不必要的检查，将实际成本控制在2万元以内，才能实现结余。

因此，理解医院成本的痛点与难点，掌握DRG/DIP的前提，有利于促进医疗行业向质量效益转变。精准核算成本，有利于医院在DRG/DIP时代立于不败之地。

云阳县人民医院 王久清