一个社会幸福不幸福，很重要的是看老年人幸福不幸福。截至2024年底，我国60岁及以上老年人口已达3.1亿，占总人口比重达到22%，人口老龄化程度已进入加速阶段。太原市作为山西省省会，到2024年底，全市60岁以上老年人98.8万、占户籍总人口的24.1%，进入中度老龄化社会。

　　作为太原市构建区域“医康养护”一体化医养结合服务新模式试点医疗机构，太原市第二人民医院立足老年医院的功能定位，上联三甲医院，下接基层医疗机构、养老机构，努力构建“医、养、康、护”四位一体的新型医养结合服务体系，全力打造老年健康全周期管理体系。

A
多学科治疗 一站式解除多项困扰
　　家住桃园路的张大爷患高血压、糖尿病、肺气肿等多种慢性病，需要长期口服药物、吸氧，骶尾部有一处褥疮，需要每日换药，家人为他在太原市第二人民医院老年病科办理了住院，接受多学科治疗，一站式解除多项困扰。“随着人口老龄化，类似这样患有多种慢病、需要综合医疗照护和日常生活照料的多病共存，失能、半失能的老年群体比例很高。满足老年人多层次多样化的健康服务需求，已成为一个新的课题。”太原市第二人民医院党委副书记、院长郝明鱼说。
　　患者曾女士因间断头晕，右侧下肢无力，长期卧床，食欲减退，大面积压力性损伤办理家庭病床。在照护患者的过程中，重症舒缓科家庭病房医护团队充分发挥多学科协作优势。在治疗与护理过程中，申明医师组建了一支由医师、护师、营养医师构成的多学科专业团队，为患者制定了个性化治疗方案。
　　主管医师郭文津时刻关注患者病情变化，耐心解答患者及家属的疑问，用专业和责任为患者的康复保驾护航。护士长韩旭晨以细致入微的关怀和娴熟的护理技术，换药、留置胃管、尿管、监测生命体征，给予患者全方位的照顾。营养医师闫雅萍根据患者病情和身体状况，精心制定科学合理的营养方案，从饮食搭配到营养补充，都给予专业指导，助力患者更快康复。在医护团队的共同努力下，患者病情逐渐好转，身体和精神状态都有了显著改善。
　　对照“国家老年医学重点专科建设标准”，该院围绕老年病科设立26个亚专科，开展多学科协作诊疗（MDT），2024年全年MDT例数近200例，真正实现老年疾患多学科共治共管，提升患者满意度。

B
人文关怀 让患者有尊严地离世
　　一位老年男性胆囊癌晚期患者因难治性癌痛及肠梗阻入住重症舒缓科。入院时，患者被剧烈的疼痛折磨得无法入睡，肠梗阻导致的明显腹胀和消瘦更让这个家庭陷入绝望。面对生命的倒计时，家属唯一的诉求是“让父亲走得尊严、无痛”。
　　重症舒缓科医护团队迅速启动多学科协作模式，根据患者疼痛状况，不断进行疼痛综合评定及疼痛滴定，动态调整药物剂量，既避免过度镇静影响患者舒适度，又确保疼痛控制在轻度以下。三天后，患者疼痛评分从入院时的8分降至2分，终于能安静休息。
　　在控制疼痛的同时，重症舒缓科联合营养科定制合理营养支持方案，患者严重肠梗阻，无法实行肠内营养，给予患者启动肠外营养支持方案。护士每日与患者聊天，倾听其人生故事，用“叙事护理”缓解其焦虑。
　　患者离世后，家属发来微信致谢：“我父亲今天中午走了，走得很安详。感谢这段时间对我们一家的真切关怀，父亲的癌痛得到了很好的控制……”字里行间，是对医护团队专业与温情的最高礼赞。
　　该院重症舒缓科成立于2019年3月，目前有50余张床位，为患有各种严重疾病（包括肿瘤）的患者、老年人及家人提供积极的整体医疗服务，帮助他们积极地活到生命最后一刻，帮助患者安详过世，帮助患者家人面对困难、承受打击，度过居丧期。该院参与《安宁疗护机构服务规范》《居家安宁疗护服务规范》两个地方标准；2023年编撰的《太原市医疗机构安宁疗护实践操作手册》《太原市居家安宁疗护实践操作手册》，由太原市卫健委印发，向全市推广；2024年获批山西省首个安宁疗护指导中心；2025年牵头成立太原市安宁疗护专科联盟，促进太原市安宁疗护服务能力的整体提升。
　　生命的价值不仅在于长度，更在于质量与尊严。“通过多学科协作、舒适化医疗、家属赋能等，我们用专业与温度，为终末期患者筑起一座‘无痛港湾’，让每个生命都能在告别时保有最后的体面与从容，这也是我们的初心与坚守。”重症舒缓科主任焦乐平告诉记者。

C
送出去培养 把助老经验带回来
　　“来这里看病不用带医保卡，直接刷脸就可以，太方便了！这里还有低位窗口，自助轮椅，都是照顾我们这些老年人。”8月4日9时，家住大东关街建材小区的任大爷笑呵呵地说。
　　郝明鱼介绍，该院推进智慧医疗建设，让信息多跑路、老年患者少跑腿。该院将传统医院信息系统的“血管”延伸至医养结合服务场景，院内，整合了电子病历（EMR），临床360视图等核心系统，满足病人就医流程信息在全院范围内安全共享。院外，信息化系统平台体系覆盖了从老人健康管理、服务提供（线上+线下+机构）、服务调度、资源整合、人才培养、机构运营到政府监管的医养结合全业务链条。
　　此外，该院在人才培养方面，按照“送出去培养、引进来帮带、搭平台发展、提能力兴医”人才强卫路径，引进21名省内外知名专家，选派119名骨干进修，针对老年医学专业化、体系化的中青年人才队伍梯队基本建立。“大多老年患者是多病共存，如果以传统治疗思维按单一病种诊断和治疗，有很多潜在危险，老年综合评估尤为重要，这也是老年医学核心技术之一。”该院老年病科医生李洁茹说，老年综合评估涵盖躯体功能评估、认知障碍、营养风险等方面。
　　北京医院的老年医学在全国排名第一，李洁茹刚刚在北京医院完成老年综合评估的进修，取得结业证书。“在之前的诊疗中，以85岁的王奶奶为例，老人有冠心病、高血压等，因心衰入院，一个星期后减轻出院。居家期间摔倒导致骨折，产生并发症并严重影响生活质量。”李洁茹说，如今，凡60岁以上的老年患者入院时，都会进行综合评估，评判患者潜在的危险。如果王奶奶在住院时评估出有肌少症，就会提醒患者和家属注意防摔的一些小知识，进行预防和干预，这也是评估的目的。

D
“上联”“下接”搭建健康联盟体系
　　7月19日，浙江大学医学院附属第二医院神经内科资深专家、太原籍杰出学者刘志蓉教授在太原市第二人民医院开展义诊，这是她第二次返乡惠民，也是“柔性引才”政策惠及基层、造福百姓的生动实践。现场，众多饱受神经系统疾病困扰的老年患者慕名而来。刘志蓉耐心细致地为每一位患者问诊查体、解读影像图片和报告、制定治疗方案。“我上一次义诊就来啦，经刘志蓉教授细致问诊和调整治疗方案后，困扰多年的症状得到显著缓解，听闻刘教授今天又来义诊，特意再次来复诊，在家门口就能有国家级大专家给看病是我们的福气。”长期被帕金森病困扰的王阿姨激动地说。
　　在太原市卫健委的大力支持下，太原市第二人民医院“上联”上海交通大学医学院附属瑞金医院、附属第九人民医院，首都医科大学附属北京天坛医院，山西医科大学第一医院，“横对”太原市医养结合、安宁疗护试点单位，“下接”各基层医疗机构、社区卫生服务中心/站、养老机构。
　　通过体系内疾病筛查、慢病管理、上门医护、健康宣教、双向转诊等，该院构建一个全链条医养结合服务体系，“医院—社区卫生服务中心—社区卫生服务站—居家”及“医院—养老院”2张网，最终建设1个优质高效医康养护区域中心的“121太原医养结合服务新模式”，有效衔接医疗与养老服务，一站式打通医疗、养老服务难以同时满足的痛点。
　　“未来，我们将持续深化区域医养结合诊疗中心建设工作，以‘健康老龄化’和‘积极老龄化’为目标，从‘被动治病’向‘主动健康管理’和‘全生命周期照护’转变，推进区域内老年人获得有尊严、高质量的医疗和养老服务，实现‘就地安老’美好愿望，提升其晚年生活幸福感和安全感，促进社会稳定和谐。”郝明鱼说。 记者 田勇 文/摄